As causas mais comuns de dor lombar são doenças da coluna, principalmente distróficas degenerativas (osteocondrose, espondilose deformante) e tensão excessiva dos músculos das costas. Além disso, várias doenças dos órgãos abdominais e pélvicos, incluindo tumores, podem causar os mesmos sintomas de uma hérnia de disco que comprime a raiz espinhal.
Não é por acaso que tais pacientes recorrem não apenas aos neurologistas, mas também aos ginecologistas, ortopedistas, urologistas e, sobretudo, é claro, aos médicos locais ou de família.
Etiologia e patogênese da dor lombar
De acordo com as ideias modernas, as causas mais comuns de dor lombar são:
- alterações patológicas na coluna, principalmente distróficas degenerativas;
- alterações patológicas nos músculos, mais frequentemente síndrome miofascial;
- alterações patológicas nos órgãos abdominais;
- doenças do sistema nervoso.
Os fatores de risco para dor lombar são:
- atividade física intensa;
- postura de trabalho desconfortável;
- ferida;
- resfriamento, correntes de ar;
- abuso de álcool;
- depressão e estresse;
- doenças ocupacionais associadas à exposição a altas temperaturas (em particular, em oficinas quentes), energia de radiação, flutuações repentinas de temperatura e vibração.
Entre as causas vertebrais de dor lombar estão:
- isquemia radicular (síndrome radicular discogênica, radiculopatia discogênica), resultante da compressão da raiz por hérnia de disco;
- síndromes musculares reflexas, cuja causa pode ser alterações degenerativas na coluna vertebral.
Vários distúrbios funcionais da coluna lombar podem desempenhar certo papel na ocorrência de dores nas costas, quando, devido à postura incorreta, ocorrem bloqueios das articulações intervertebrais e sua mobilidade fica prejudicada. Nas articulações localizadas acima e abaixo do bloqueio, desenvolve-se hipermobilidade compensatória, levando ao espasmo muscular.
Sinais de compressão aguda do canal espinhal
- dormência da região perineal, fraqueza e dormência nas pernas;
- retenção de micção e defecação;
- com a compressão da medula espinhal, observa-se diminuição da dor, seguida de sensação de dormência na cintura pélvica e nos membros.
A dor lombar na infância e adolescência é mais frequentemente causada por anomalias no desenvolvimento da coluna vertebral. A espinha bífida (espinha bífida) ocorre em 20% dos adultos. Ao exame, são reveladas hiperpigmentação, marcas de nascença, cicatrizes múltiplas e hiperqueratose da pele da região lombar. Às vezes, são observados incontinência urinária, distúrbios tróficos e fraqueza nas pernas.
A dor lombar pode ser causada pela lombarização – transição da vértebra S1 em relação à coluna lombar – e sacralização – fixação da vértebra L5 ao sacro. Essas anomalias são formadas devido às características individuais do desenvolvimento dos processos transversos das vértebras.
Formas nosológicas
Quase todos os pacientes queixam-se de dores na região lombar. A doença se manifesta principalmente pela inflamação das articulações de baixa movimentação (articulações intervertebrais, costovertebrais, lombossacrais) e dos ligamentos espinhais. Gradualmente, neles se desenvolve a ossificação, a coluna perde elasticidade e mobilidade funcional, torna-se como uma vara de bambu, frágil e se machuca facilmente. Na fase de manifestações clínicas pronunciadas da doença, a mobilidade do tórax durante a respiração e, consequentemente, a capacidade vital dos pulmões diminuem significativamente, o que contribui para o desenvolvimento de uma série de doenças pulmonares.
Tumores espinhais
É feita uma distinção entre tumores benignos e malignos, originados principalmente da coluna vertebral e metastáticos. Os tumores benignos da coluna vertebral (osteocondroma, condroma, hemangioma) às vezes são clinicamente assintomáticos. Com o hemangioma, uma fratura da coluna vertebral pode ocorrer mesmo com pequenas influências externas (fratura patológica).
Os tumores malignos, principalmente metastáticos, originam-se da próstata, útero, mama, pulmões, glândulas supra-renais e outros órgãos. A dor, neste caso, ocorre com muito mais frequência do que nos tumores benignos - geralmente persistente, dolorosa, intensificando-se ao menor movimento, privando os pacientes de descanso e sono. Caracterizado por uma deterioração progressiva do quadro, aumento da exaustão geral e alterações pronunciadas no sangue. Radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética são de grande importância para o diagnóstico.
Osteoporose
A principal causa da doença é a diminuição da função das glândulas endócrinas devido a uma doença independente ou no contexto do envelhecimento geral do corpo. A osteoporose pode se desenvolver em pacientes que tomam hormônios, aminazina, medicamentos antituberculose e tetraciclina por um longo período. Os distúrbios radiculares que acompanham a dor nas costas surgem devido à deformação dos forames intervertebrais, e os distúrbios da coluna vertebral (mielopatia) surgem devido à compressão da artéria radiculomedular ou fratura vertebral, mesmo após lesões leves.
Síndrome miofascial
A síndrome miofascial é a principal causa de dor nas costas. Pode ocorrer devido ao esforço excessivo (durante atividade física intensa), extensão excessiva e hematomas musculares, postura não fisiológica durante o trabalho, reação ao estresse emocional, encurtamento de uma perna e até pés chatos.
A síndrome miofascial é caracterizada pela presença das chamadas zonas “gatilho” (pontos-gatilho), cuja pressão causa dor, muitas vezes irradiando para áreas vizinhas. Além da síndrome da dor miofascial, a causa da dor também pode ser doenças musculares inflamatórias - miosite.
A dor lombar geralmente ocorre devido a doenças de órgãos internos: úlceras gástricas e duodenais, pancreatite, colecistite, urolitíase, etc. Elas podem ser pronunciadas e imitar o quadro de lombalgia ou radiculite lombossacral discogênica. No entanto, também existem diferenças claras, graças às quais é possível diferenciar a dor referida daquela decorrente de doenças do sistema nervoso periférico, que se deve aos sintomas da doença de base.
Sintomas clínicos de dor lombar
Na maioria das vezes, a dor lombar ocorre entre as idades de 25 e 44 anos. Existem dores agudas, que duram, via de regra, 2–3 semanas, e às vezes até 2 meses, e dores crônicas – mais de 2 meses.
As síndromes radiculares de compressão (radiculopatia discogênica) são caracterizadas por início súbito, geralmente após levantamento de peso, movimentos bruscos ou hipotermia. Os sintomas dependem da localização da lesão. A ocorrência da síndrome é baseada na compressão da raiz por uma hérnia de disco, que ocorre em decorrência de processos degenerativos facilitados por cargas estáticas e dinâmicas, distúrbios hormonais e lesões (incluindo microtraumatização da coluna vertebral). Na maioria das vezes, o processo patológico envolve áreas das raízes espinhais, desde a dura-máter até o forame intervertebral. Além da hérnia de disco, crescimentos ósseos, alterações cicatriciais no tecido epidural e ligamento amarelo hipertrofiado podem estar envolvidos no trauma radicular.
As raízes lombares superiores (L1, L2, L3) raramente são afetadas: representam não mais que 3% de todas as síndromes radiculares lombares. A raiz L4 é afetada duas vezes mais (6%), causando um quadro clínico característico: dor leve na superfície interna inferior e anterior da coxa, superfície medial da perna, parestesia (sensação de dormência, queimação, rastejamento) nesta área; leve fraqueza do músculo quadríceps. Os reflexos do joelho são preservados e às vezes até aumentados. A raiz L5 é a mais afetada (46%). A dor está localizada nas regiões lombar e glútea, ao longo da superfície externa da coxa, superfície ântero-externa da perna até o pé e dedos III-V. Muitas vezes é acompanhada por uma diminuição na sensibilidade da pele da superfície externa anterior da perna e na força dos músculos extensores do terceiro ao quinto dedos. O paciente tem dificuldade em ficar de pé. Na radiculopatia de longa data, desenvolve-se hipotrofia do músculo tibial anterior. A raiz S1 também é frequentemente afetada (45%). Nesse caso, a dor na região lombar irradia ao longo da superfície posterior externa da coxa, da superfície externa da perna e do pé. O exame geralmente revela hipalgesia da superfície posterior externa da perna, diminuição da força do músculo tríceps e flexores dos dedos dos pés. É difícil para esses pacientes ficarem na ponta dos pés. Há uma diminuição ou perda do reflexo de Aquiles.
Síndrome do reflexo lombar vertebrogênico
Pode ser agudo ou crônico. A dor lombar aguda (lombalgia) (lumbago, “lumbago”) ocorre em minutos ou horas, muitas vezes repentinamente devido a movimentos estranhos. A dor penetrante e aguda (como um choque elétrico) está localizada em toda a região lombar, às vezes irradiando para a região ilíaca e nádegas, intensifica-se acentuadamente ao tossir, espirrar e diminui ao deitar, especialmente se o paciente encontrar uma posição confortável. O movimento na coluna lombar é limitado, os músculos lombares ficam tensos, causando o sintoma de Lasegue, muitas vezes bilateral. Assim, o paciente deita-se de costas com as pernas estendidas. O médico dobra simultaneamente a perna afetada nas articulações do joelho e do quadril. Isso não causa dor, pois com essa posição da perna o nervo doente fica relaxado. Em seguida, o médico, deixando a perna dobrada na articulação quadril-femoral, começa a endireitá-la na altura do joelho, causando tensão no nervo ciático, o que causa dores intensas. A lombodinia aguda geralmente dura de 5 a 6 dias, às vezes menos. O primeiro ataque termina mais rápido que os subsequentes. Ataques repetidos de lombalgia tendem a evoluir para dor lombar crônica.
Dor lombar atípica
Existem vários sintomas clínicos que são atípicos para dores nas costas causadas por alterações degenerativas na coluna ou síndrome miofascial. Esses sinais incluem:
- o aparecimento de dores na infância e adolescência;
- lesão nas costas pouco antes do início da dor lombar;
- dor nas costas acompanhada de febre ou sinais de intoxicação;
- coluna;
- reto, vagina, ambas as pernas, dor na cintura;
- ligação da dor lombar com alimentação, defecação, relação sexual, micção;
- patologia não ecológica (amenorreia, dismenorreia, corrimento vaginal), que surgiu no contexto de dores lombares;
- aumento da dor na região lombar na posição horizontal e diminuição na posição vertical (sintoma de Razdolsky, característico de um processo tumoral na coluna vertebral);
- aumento constante da dor ao longo de uma a duas semanas;
- membros e o aparecimento de reflexos patológicos.
Métodos de exame
- exame externo e palpação da região lombar, identificação de escoliose, tensão muscular, dor e pontos-gatilho;
- determinação da amplitude de movimento da coluna lombar, áreas de perda muscular;
- exame do estado neurológico; determinação de sintomas de tensão (Lassegue, Wasserman, Neri). [Estudo do sintoma de Wasserman: dobrar a perna na articulação do joelho em um paciente em decúbito ventral causa dor na coxa. Estudo do sintoma de Neri: a inclinação acentuada da cabeça em direção ao peito de um paciente deitado de costas com as pernas esticadas causa dor aguda na região lombar e ao longo do nervo ciático.];
- estudo do estado de sensibilidade, esfera reflexa, tônus muscular, distúrbios vegetativos (inchaço, alterações de cor, temperatura e umidade da pele);
- radiografia, computador ou ressonância magnética da coluna vertebral.
A ressonância magnética é especialmente informativa
- exame ultrassonográfico dos órgãos pélvicos;
- exame ginecológico;
- Se necessário, são realizados estudos adicionais: líquido cefalorraquidiano, sangue e urina, sigmoidoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.
Tratamento
Dor lombar aguda ou exacerbação de síndromes vertebrais ou miofasciais
Tratamento indiferenciado. Modo motor suave. Em caso de fortes dores nos primeiros dias, repouso na cama e depois andar com muletas para descarregar a coluna. A cama deve ser dura e uma tábua de madeira deve ser colocada embaixo do colchão. Para se aquecer, recomenda-se um xale de lã, uma almofada térmica elétrica e sacos de areia ou sal aquecidos. As pomadas têm um efeito benéfico: finalgon, tigre, capsina, diclofenaco, etc., assim como emplastros de mostarda e emplastros de pimenta. Recomenda-se irradiação ultravioleta em doses eritemais, sanguessugas (levando em consideração possíveis contra-indicações) e irrigação da área dolorida com cloreto de etila.
Os procedimentos elétricos têm efeito analgésico: eletroanalgesia transcutânea, correntes moduladas sinusoidais, correntes diadinâmicas, eletroforese com novocaína, etc. O uso de reflexologia (acupuntura, laserterapia, cauterização) é eficaz; bloqueios de novocaína, massagem de pressão de pontos-gatilho.
A terapia medicamentosa inclui analgésicos, AINEs; tranquilizantes e/ou antidepressivos; medicamentos que reduzem a tensão muscular (relaxantes musculares). Em caso de hipotensão arterial, a tizanidina deve ser prescrita com muita cautela devido ao seu efeito hipotensor. Se houver suspeita de inchaço das raízes espinhais, são prescritos diuréticos.
Os principais analgésicos são os AINEs, que muitas vezes são usados de forma incontrolável pelos pacientes quando a dor se intensifica ou recorre. Ressalta-se que o uso prolongado de AINEs e analgésicos aumenta o risco de complicações desse tipo de terapia. Atualmente, existe uma grande seleção de AINEs. Para pacientes que sofrem de dores na coluna, devido à disponibilidade, eficácia e menor probabilidade de efeitos colaterais (hemorragia gastrointestinal, dispepsia), os medicamentos “não seletivos” preferidos são o diclofenaco 100–150 mg/dia. por via oral, intramuscular, retal, local, ibuprofeno e cetoprofeno por via oral 200 mg e topicamente, e entre os “seletivos” – meloxicam por via oral 7,5–15 mg/dia, nimesulida por via oral 200 mg/dia.
No tratamento com AINEs podem ocorrer efeitos colaterais: náuseas, vômitos, perda de apetite, dores na região epigástrica. Possível efeito ulcerogênico. Em alguns casos, podem ocorrer ulceração e sangramento no trato gastrointestinal. Além disso, são observadas dores de cabeça, tonturas, sonolência e reações alérgicas (erupção cutânea, etc.). O tratamento é contraindicado em processos ulcerativos do trato gastrointestinal, gravidez e amamentação. Para prevenir e reduzir os sintomas dispépticos, recomenda-se tomar AINEs durante ou após as refeições e beber leite. Além disso, tomar AINEs quando a dor aumenta junto com outros medicamentos que o paciente toma para tratar doenças concomitantes, leva, como é observado no tratamento de longo prazo de muitas doenças crônicas, à diminuição da adesão ao tratamento e, consequentemente, à eficácia insuficiente da terapia.
Portanto, os métodos modernos de tratamento conservador incluem o uso obrigatório de medicamentos que tenham efeitos condroprotetores, condroestimulantes e tenham melhor efeito terapêutico que os AINEs. O medicamento Teraflex-Advance atende plenamente a esses requisitos, sendo uma alternativa aos AINEs para dores leves a moderadas. Uma cápsula do medicamento Teraflex-Advance contém 250 mg de sulfato de glucosamina, 200 mg de sulfato de condroitina e 100 mg de ibuprofeno. O sulfato de condroitina e a glucosamina participam da biossíntese do tecido conjuntivo, ajudando a prevenir os processos de destruição da cartilagem e estimulando a regeneração dos tecidos. O ibuprofeno tem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e antipiréticos. O mecanismo de ação ocorre devido ao bloqueio seletivo da ciclooxigenase (COX tipos 1 e 2), principal enzima do metabolismo do ácido araquidônico, o que leva à diminuição da síntese de prostaglandinas. A presença de AINEs na composição do medicamento Theraflex-Advance ajuda a aumentar a amplitude de movimento nas articulações e a reduzir a rigidez matinal das articulações e da coluna. Cabe ressaltar que, segundo R.J. Tallarida et al., a presença de glucosamina e ibuprofeno no Theraflex-Advance proporciona sinergismo quanto ao efeito analgésico deste último. Além disso, o efeito analgésico da combinação glucosamina/ibuprofeno é proporcionado por uma dose 2,4 vezes menor de ibuprofeno.
Após o alívio da dor, é racional passar a tomar o medicamento Teraflex, que contém os princípios ativos condroitina e glucosamina. Teraflex é tomado 1 cápsula 3 vezes ao dia. durante as primeiras três semanas e 1 cápsula 2 vezes ao dia. nas próximas três semanas.
A grande maioria dos pacientes que tomam Theraflex experimentam uma dinâmica positiva na forma de alívio da dor e redução dos sintomas neurológicos. A droga foi bem tolerada pelos pacientes, não foram observadas manifestações alérgicas. O uso de Teraflex para doenças degenerativas da coluna vertebral é racional, principalmente em pacientes jovens, tanto em combinação com AINEs quanto em monoterapia. Em combinação com AINEs, o efeito analgésico ocorre 2 vezes mais rápido e a necessidade de doses terapêuticas de AINEs diminui progressivamente.
Na prática clínica, para lesões do sistema nervoso periférico, inclusive aquelas associadas à osteocondrose espinhal, as vitaminas B, que têm efeito neurotrópico, são amplamente utilizadas. Tradicionalmente, é utilizado o método de administração alternada de vitaminas B1, B6 e B12, 1–2 ml cada. por via intramuscular com alternância diária. O curso do tratamento é de 2 a 4 semanas. As desvantagens desse método incluem o uso de pequenas doses de medicamentos, que reduzem a eficácia do tratamento e a necessidade de injeções frequentes.
Para radiculopatia discogênica, é utilizada terapia de tração: tração (inclusive subaquática) em um hospital neurológico. Na síndrome miofascial, após tratamento local (bloqueio de novocaína, irrigação com cloreto de etila, pomadas anestésicas), uma compressa quente é aplicada nos músculos por vários minutos.
Dor lombar crônica de origem vertebrogênica ou miogênica
Em caso de hérnia de disco é recomendado:
- usar um espartilho rígido como um “cinto de levantador de peso”;
- evitando movimentos bruscos e flexões, limitando a atividade física;
- fisioterapia para criar um espartilho muscular e restaurar a mobilidade muscular;
- massagem;
- bloqueios de novocaína;
- reflexologia;
- fisioterapia: ultrassom, laserterapia, termoterapia;
- terapia vitamínica intramuscular (B1, B6, B12), multivitaminas com suplementos minerais;
- para dor paroxística, é prescrita carbamazepina.
Tratamentos não medicamentosos
Apesar da disponibilidade de meios eficazes de tratamento conservador, da existência de dezenas de técnicas, alguns pacientes necessitam de tratamento cirúrgico.
As indicações para tratamento cirúrgico são divididas em relativas e absolutas. A indicação absoluta para tratamento cirúrgico é o desenvolvimento de síndrome caudal, presença de hérnia de disco intervertebral sequestrada, síndrome de dor radicular intensa que não diminui apesar do tratamento. O desenvolvimento da radiculomieloisquemia também requer intervenção cirúrgica de emergência, porém, após as primeiras 12 a 24 horas, as indicações cirúrgicas nesses casos tornam-se relativas, em primeiro lugar, pela formação de alterações irreversíveis nas raízes e, em segundo lugar, porque na maioria dos casos, durante o tratamento e medidas de reabilitação, o processo regride em aproximadamente 6 meses. Os mesmos períodos de regressão são observados com operações atrasadas.
As indicações relativas incluem falha do tratamento conservador e ciática recorrente. A terapia conservadora não deve exceder 3 meses de duração. e durar pelo menos 6 semanas. Supõe-se que a abordagem cirúrgica nos casos de síndrome radicular aguda e falha do tratamento conservador seja justificada nos primeiros 3 meses. após o início da dor para prevenir alterações patológicas crônicas na raiz. Uma indicação relativa são os casos de síndrome dolorosa extremamente intensa, quando o componente doloroso é substituído por aumento do déficit neurológico.
Dentre os procedimentos fisioterapêuticos, a eletroforese com a enzima proteolítica caripazim é atualmente amplamente utilizada.
Sabe-se que o treinamento físico terapêutico e a massagem são partes integrantes do complexo tratamento de pacientes com lesões na coluna vertebral. A ginástica terapêutica visa o fortalecimento geral do corpo, aumentando a eficiência, melhorando a coordenação dos movimentos e aumentando o condicionamento físico. Neste caso, exercícios especiais visam restaurar certas funções motoras.